Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID‐19: a rapid review

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RESUMEN

Antecedentes:
El plasma de convaleciente y la inmunoglobulina hiperinmune pueden reducir la mortalidad en pacientes con enfermedades causadas por virus respiratorios. Actualmente se están investigando en ensayos como posible tratamiento para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID‐19). Se requiere un profundo conocimiento del conjunto de evidencia actual sobre los efectos beneficiosos y los riesgos.

Objetivos:
Evaluar si la transfusión de plasma de convaleciente o de inmunoglobulinas hiperinmunes es eficaz y segura en el tratamiento de personas con COVID‐19.

Métodos de búsqueda:
El protocolo fue pre‐publicado con el Center for Open Science (Centro de Ciencia Abierta) y se puede consultar aquí: osf.io/dwf53
Se realizaron búsquedas en la Base de Datos de Investigación Global COVID‐19 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en MEDLINE, en Embase, en el Registro de Estudios Cochrane COVID‐19, en la Base de Datos de Artículos de Investigación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y en los registros de ensayos para identificar los estudios en curso y los resultados de los estudios finalizados el 23 de abril de 2020 para las series de casos, las cohortes, los ensayos controlados prospectivos y los ensayos controlados aleatorizados (ECA).

Criterios de selección:
Se siguió la metodología estándar de Cochrane y se realizaron todos los pasos para la selección de estudios por duplicado por dos autores de la revisión independientes (en contraste con las recomendaciones del Grupo Cochrane de Métodos de Revisión Rápida).
Se incluyeron estudios que evaluaban el plasma de convaleciente o la inmunoglobulina hiperinmune de personas con COVID‐19, independientemente de la gravedad de la enfermedad, la edad, el sexo o el origen étnico.
Se excluyeron los estudios que incluían poblaciones con otras enfermedades por coronavirus, como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) o el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), y los estudios que evaluaban las inmunoglobulinas estándar.

Obtención y análisis de los datos:
Se siguieron las recomendaciones del Grupo Cochrane de Métodos de Revisión Rápida para la extracción de datos y la evaluación.
Para evaluar el sesgo en los estudios incluidos, se utilizó la herramienta de criterios de evaluación para estudios observacionales, proporcionada por el Grupo Cochrane de Cáncer Infantil. Se calificó la certeza de la evidencia con el método GRADE para los siguientes resultados: mortalidad por todas las causas en el momento del alta hospitalaria, mejoría de los síntomas clínicos (7, 15 y 30 días después de la transfusión), eventos adversos de grado 3 y 4, y eventos adversos graves.

RESULTADOS PRINCIPALES:
Se incluyeron ocho estudios (siete series de casos, un estudio de intervención de un solo brazo, planificado prospectivamente) con 32 participantes, y se identificaron otros 48 estudios en curso que evaluaban el plasma de convaleciente (47 estudios) o la inmunoglobulina hiperinmune (un estudio), de los cuales 22 son aleatorizados.
El riesgo de sesgo general de los ocho estudios incluidos fue alto debido a: el diseño del estudio; el pequeño número de participantes; la información deficiente dentro de los estudios; y la variedad del tipo de participantes con diferentes grados de gravedad de la enfermedad, comorbilidades y tipos de tratamientos previos o simultáneos, incluidos antivíricos, antifúngicos o antibióticos, corticosteroides, hidroxicloroquina y apoyo respiratorio.
Todos los resultados se calificaron de muy baja certeza, y no se pudieron resumir los datos numéricos de ninguna manera significativa. Como solamente se identificaron estudios de series de casos, se informaron los resultados de forma narrativa.

Efectividad del plasma de convaleciente para personas con COVID‐19:
Todos los resultados que se indican a continuación podrían estar relacionados con el curso natural subyacente de la enfermedad u otro tratamiento concomitante, más que con el plasma de convaleciente.

Mortalidad por todas las causas en el momento del alta hospitalaria
Todos los estudios informaron mortalidad. Todos los participantes estaban vivos al final del período de informe, pero no todos los participantes habían recibido el alta hospitalaria al final del estudio (15 participantes dados de alta, seis todavía hospitalizados, 11 no está claro). La duración del seguimiento varió desde tres hasta 37 días después de la transfusión. Se desconoce si el tratamiento con plasma de convaleciente afecta a la mortalidad (evidencia de certeza muy baja).

Mejora de los síntomas clínicos (evaluados según el soporte respiratorio)
Seis estudios, que incluían 28 participantes, informaron el nivel de asistencia respiratoria requerido. La mayoría de los participantes necesitaron asistencia respiratoria al inicio. Todos los estudios informaron una mejora de los síntomas clínicos en al menos algunos participantes. Se desconoce si el tratamiento con plasma de convaleciente mejora los síntomas clínicos (evidencia de certeza muy baja).

Tiempo hasta el alta hospitalaria:
Seis estudios informaron el tiempo transcurrido hasta el alta hospitalaria de al menos algunos participantes, que osciló entre cuatro y 35 días después del tratamiento con plasma de convaleciente.

Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):
Seis estudios incluyeron pacientes gravemente enfermos. Al final del seguimiento, la mayoría de estos pacientes ya no estaban en la UCI o ya no necesitaban ventilación mecánica.

Duración de la estancia en la UCI:
Sólo un estudio (un participante) informó la duración de la estancia en la UCI. El paciente recibió alta de la UCI 11 días después de la transfusión de plasma.

Seguridad del plasma de convaleciente para personas con COVID‐19

Eventos adversos de grado 3 o 4:
Los estudios no informaron el grado de los eventos adversos después de la transfusión de plasma de convaleciente. Dos estudios informaron datos relativos a participantes que habían experimentado eventos adversos, que presumiblemente eran de grado 3 o 4. En un estudio de caso se informó de un participante que tenía fiebre moderada (38,9 °C). En otro estudio (tres participantes) se informó de un caso de choque anafiláctico grave. Cuatro estudios informaron la ausencia de eventos adversos moderados o graves (19 participantes). No se sabe con certeza si el tratamiento con plasma de convaleciente influye en el riesgo de eventos adversos moderados o graves (evidencia de certeza muy baja).

Eventos adversos graves:
Un estudio (tres participantes) informó un evento adverso grave. Como se ha descrito anteriormente, esta persona sufrió un choque anafiláctico grave después de recibir el plasma de convaleciente. Seis estudios informaron de que no se produjeron eventos adversos graves. No se sabe con certeza si el tratamiento con plasma de convaleciente influye en el riesgo de eventos adversos graves (evidencia de certeza muy baja).

Conclusiones de los autores:
Se identificaron ocho estudios (siete series de casos y un estudio de intervención de un solo brazo planificado prospectivamente) con un total de 32 participantes (rango de 1 a 10). La mayoría de los estudios evaluó los riesgos de la intervención; informaron dos eventos adversos (potencialmente de grado 3 o 4), uno de los cuales fue un evento adverso grave. No está claro que el plasma de convaleciente sea efectivo para las personas ingresadas en el hospital con COVID‐19, ya que los estudios informaron los resultados de manera inconsistente, lo que hace difícil comparar los resultados y sacar conclusiones. Se identificó evidencia de certeza muy baja sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento con plasma de convaleciente para las personas con COVID‐19. Todos los estudios presentaban un riesgo de sesgo alto y la calidad de informe era baja.

No se han completado ECA o estudios controlados no aleatorizados que evalúen los efectos beneficiosos y perjudiciales del plasma de convaleciente. Hay 47 estudios en curso que evalúan el plasma de convaleciente, de los cuales 22 son ECA y uno es un ensayo que evalúa la inmunoglobulina hiperinmune. Esta revisión se actualizará como una revisión sistemática viva a partir de búsquedas mensuales en las bases de datos y registros mencionados. Es probable que estas actualizaciones muestren resultados diferentes a los descritos aquí.