Surviving Sepsis Campaign: diretrizes sobre o manejo de adultos gravemente doentes com a doença de coronavírus 2019 (COVID-19)

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ESCOPO DO GUIA

Esta diretriz fornece recomendações para apoiar o trabalho dos médicos do hospital que gerenciam pacientes adultos gravemente enfermos com COVID-19 na unidade de terapia intensiva (UTI). Os profissionais a quem este guia se destina são médicos da linha de frente, apoiando profissionais de saúde e formuladores de políticas envolvidos no atendimento de pacientes com COVID-19.

PONTOS-CHAVE DO GUIA

1. Controle de infecção

Um relatório recente do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças descreveu 72.314 casos de COVID-19 na China, dos quais 44.672 foram confirmados em laboratório. Entre os casos confirmados por laboratório, 1.716 (3.8%) eram profissionais de saúde, a maioria dos quais, 63% (1.080 de 1.716), adquiriram a infecção em Wuhan. O relatório descreve que 14.8% (247 de 1668) dos profissionais de saúde infectados tiveram uma doença grave ou crítica e que 5 morreram.
Na Itália, em 15 de março de 2020, havia 2.026 casos documentados de COVID-19 entre profissionais de saúde.
Embora os dados de incidência não estejam disponíveis, esses dados apontam para uma carga considerável de infecção entre os profissionais de saúde. O risco de transmissão de paciente para paciente na UTI é atualmente desconhecido, portanto, a adesão às precauções no monitoramento de infecções é fundamental. Os profissionais de saúde devem seguir o controle de infecção. políticas e procedimentos já vigentes em seus protocolos de saúde.

2. Amostras e diagnóstico laboratorial

Indicações para avaliar pacientes de UTI para SARS CoV-2: A OMS declarou recentemente uma pandemia de COVID-19. Consequentemente, todo paciente gravemente doente que chega com evidência de infecção respiratória deve ser considerado como potencialmente infectado com SARS-CoV-2. A reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real (RT-PCR) é o padrão-ouro para infecções virais semelhantes, incluindo SARS. É importante observar que o COVID-19 apresenta vários desafios diagnósticos devido a um longo período de incubação (aproximadamente 2 semanas), incluindo um longo intervalo (aproximadamente 5 dias) de disseminação do vírus antes do início dos sintomas. Além disso, a duração da excreção assintomática não é apenas variável, mas também pode diferir dependendo do nível anatômico (superior versus inferior) da infecção no sistema respiratório. Consequentemente, o desempenho do ensaio biomolecular pode variar dependendo do local de amostragem.

3. Tratamentos de suporte

Suporte hemodinâmico: A prevalência relatada de choque e lesão cardíaca em pacientes adultos com COVID-19 é altamente variável (1 a 35%), dependendo da população de pacientes estudada, da gravidade da doença e da definição de choque.
Em um relatório recente resumindo as características epidemiológicas de 44.415 pacientes chineses com COVID-19, 2.087 (5%) foram diagnosticados como casos críticos, definidos como hipoxemia grave e/ou presença de falência de outros órgãos, incluindo choque.
Em outro estudo chinês com 1.099 pacientes com COVID-19 com gravidade semelhante da doença, apenas 12 (1.1%) desenvolveram choque.
Em pacientes hospitalizados, a incidência é provavelmente maior, podendo chegar a 20-35% entre pacientes de UTI.
A presença de lesão cardíaca (elevação de biomarcadores de lesão cardíaca acima do limite superior de referência do percentil 99) foi relatada em 7 a 23% dos pacientes com COVID-19 em Wuhan, China. Embora a prevalência de lesão cardíaca possa ser correlacionada com a prevalência de choque, a falta de detecção sistemática de disfunção cardíaca em pacientes hemodinamicamente estáveis ​​implica que essa associação não pode ser tomada como certa.

3. Tratamentos de suporte

Suporte hemodinâmico: A prevalência relatada de choque e lesão cardíaca em pacientes adultos com COVID-19 é altamente variável (1 a 35%), dependendo da população de pacientes estudada, da gravidade da doença e da definição de choque.
Em um relatório recente resumindo as características epidemiológicas de 44.415 pacientes chineses com COVID-19, 2.087 (5%) foram diagnosticados como casos críticos, definidos como hipoxemia grave e/ou presença de falência de outros órgãos, incluindo choque.
Em outro estudo chinês com 1.099 pacientes com COVID-19 com gravidade semelhante da doença, apenas 12 (1.1%) desenvolveram choque.
Em pacientes hospitalizados, a incidência é provavelmente maior, podendo chegar a 20-35% entre pacientes de UTI.
A presença de lesão cardíaca (elevação de biomarcadores de lesão cardíaca acima do limite superior de referência do percentil 99) foi relatada em 7 a 23% dos pacientes com COVID-19 em Wuhan, China. Embora a prevalência de lesão cardíaca possa ser correlacionada com a prevalência de choque, a falta de detecção sistemática de disfunção cardíaca em pacientes hemodinamicamente estáveis ​​implica que essa associação não pode ser tomada como certa.

O prognóstico de pacientes com COVID-19 e choque não foi relatado sistematicamente.

• Em um estudo com 150 pacientes de 2 hospitais em Wuhan, China, o choque foi a principal razão de morte em 40% e pode, pelo menos em parte, ser devido a miocardite fulminante.

Faltam estudos sobre fatores de risco associados ao choque em pacientes com COVID-19 e a maioria dos disponíveis são relatórios de estimativas não ajustadas.
Apesar das limitações metodológicas, esses estudos sugerem que idade avançada, comorbidades (especialmente diabetes e doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão), baixa contagem de linfócitos, aumento do nível de dímero D e possivelmente lesões cardíacas são fatores de risco a serem considerados.

Suporte de ventilação: A prevalência de insuficiência respiratória hipóxica em pacientes com COVID-19 é de 19%. Relatórios recentes da China mostraram que 4-13% dos pacientes com COVID-19 nesses estudos receberam ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) e 2,3-12% necessitaram de ventilação mecânica invasiva.
Embora a verdadeira incidência de insuficiência respiratória hipóxica em pacientes com COVID-19 não seja clara, parece que cerca de 14% desenvolverão doença grave que requer oxigenoterapia e 5% exigirão internação em UTI e ventilação mecânica.
Outro estudo relatou 52 pacientes gravemente enfermos com COVID-19: 67% desses pacientes.
Eles tinham Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), 33 (63,5%) receberam cânula nasal de alto fluxo (CNAF), 56% ventilação mecânica invasiva e 42% VNIPP.

Resumo das recomendações para o manejo inicial de pacientes hipóxicos com COVID-19

4. TRATAMENTO PARA COVID-19

Síndrome de liberação de citocinas (SRC): A síndrome de liberação de citocinas é um estado hiperinflamatório caracterizado por falência de múltiplos órgãos e níveis elevados de citocinas.
Um estudo recente da China demonstrou que o COVID-19 está associado a um perfil elevado de citocinas que lembra a linfo-histiocitose hemofagocítica secundária (HLH).
Alguns autores até sugerem que triemos pacientes críticos com COVID-19 para HLH secundária usando o Hscore, e que corticosteroides e outros agentes imunossupressores possam ser usados ​​em pacientes com alta probabilidade de HLH.
Mais evidências são necessárias antes que possamos fazer recomendações sobre as opções de tratamento para a síndrome de elevação de citocinas.