Surviving Sepsis Campaign: linee guida sulla gestione degli adulti in condizioni critiche con malattia da coronavirus 2019 (COVID-19)

Visualizza pdf

SCOPO DELLA GUIDA

Questa linea guida fornisce raccomandazioni per supportare il lavoro dei medici ospedalieri che gestiscono pazienti adulti in condizioni critiche con COVID-19 nell'unità di terapia intensiva (ICU). I professionisti a cui è destinata questa guida sono medici in prima linea, operatori sanitari di supporto e responsabili politici coinvolti nella cura dei pazienti con COVID-19.

PUNTI CHIAVE DELLA GUIDA

1. Controllo delle infezioni

Un recente rapporto del Centro cinese per il controllo e la prevenzione delle malattie ha descritto 72.314 casi di COVID-19 in Cina, di cui 44.672 confermati in laboratorio. Tra i casi confermati in laboratorio, 1.716 (3.8%) erano operatori sanitari, la maggior parte dei quali, il 63% (1.080 su 1.716), ha contratto l'infezione a Wuhan. Il rapporto descrive che il 14.8% (247 su 1668) degli operatori sanitari infetti aveva una malattia grave o critica e che 5 sono morti.
In Italia, al 15 marzo 2020, ci sono 2.026 casi documentati di COVID-19 tra gli operatori sanitari.
Sebbene i dati sull'incidenza non siano disponibili, questi dati indicano un notevole onere di infezione tra gli operatori sanitari. Il rischio di trasmissione da paziente a paziente in terapia intensiva è attualmente sconosciuto, pertanto l'aderenza alle precauzioni nel monitoraggio delle infezioni è fondamentale. Gli operatori sanitari devono seguire il controllo delle infezioni. politiche e procedure già in vigore nei propri protocolli sanitari.

2. Prelievi e diagnosi di laboratorio

Indicazioni per la valutazione dei pazienti in terapia intensiva per SARS CoV-2: L'OMS ha recentemente dichiarato una pandemia di COVID-19. Di conseguenza, ogni paziente in condizioni critiche che arriva con evidenza di un'infezione respiratoria dovrebbe essere considerato potenzialmente infetto da SARS-CoV-2. La reazione a catena della polimerasi in tempo reale (PCR) (RT-PCR) è la gold standard per infezioni virali simili, inclusa la SARS. Da notare che COVID-19 pone diverse sfide diagnostiche a causa di un lungo periodo di incubazione (circa 2 settimane) compreso un lungo intervallo (circa 5 giorni) di diffusione del virus prima dell'insorgenza dei sintomi. Inoltre, la durata della diffusione asintomatica non solo è variabile, ma può anche differire a seconda del livello anatomico (superiore o inferiore) dell'infezione nel sistema respiratorio. Di conseguenza, le prestazioni del test biomolecolare possono variare a seconda del sito di campionamento.

3. Trattamenti di supporto

Supporto emodinamico: La prevalenza riportata di shock cardiaco e lesioni nei pazienti adulti con COVID-19 è molto variabile (dall'1 al 35%), a seconda della popolazione di pazienti studiata, della gravità della malattia e della definizione di shock.
In un recente rapporto che riassume le caratteristiche epidemiologiche di 44.415 pazienti cinesi affetti da COVID-19, 2.087 (5%) sono stati diagnosticati come casi critici, definiti come grave ipossiemia e/o presenza di altre insufficienza d'organo, compreso lo shock.
In un altro studio cinese su 1.099 pazienti COVID-19 con gravità della malattia simile, solo 12 (1.1%) hanno sviluppato shock.
Nei pazienti ospedalizzati, l'incidenza è probabilmente più elevata e può raggiungere il 20-35% tra i pazienti in terapia intensiva.
La presenza di danno cardiaco (aumento dei biomarcatori di danno cardiaco al di sopra del limite di riferimento superiore del 99° percentile) è stata segnalata nel 7-23% dei pazienti con COVID-19 a Wuhan, in Cina. Mentre la prevalenza del danno cardiaco può essere correlata con la prevalenza dello shock, la mancanza di un rilevamento sistematico della disfunzione cardiaca nei pazienti emodinamicamente stabili implica che questa associazione non può essere considerata certa.

3. Trattamenti di supporto

Supporto emodinamico: La prevalenza riportata di shock cardiaco e lesioni nei pazienti adulti con COVID-19 è molto variabile (dall'1 al 35%), a seconda della popolazione di pazienti studiata, della gravità della malattia e della definizione di shock.
In un recente rapporto che riassume le caratteristiche epidemiologiche di 44.415 pazienti cinesi affetti da COVID-19, 2.087 (5%) sono stati diagnosticati come casi critici, definiti come grave ipossiemia e/o presenza di altre insufficienza d'organo, compreso lo shock.
In un altro studio cinese su 1.099 pazienti COVID-19 con gravità della malattia simile, solo 12 (1.1%) hanno sviluppato shock.
Nei pazienti ospedalizzati, l'incidenza è probabilmente più elevata e può raggiungere il 20-35% tra i pazienti in terapia intensiva.
La presenza di danno cardiaco (aumento dei biomarcatori di danno cardiaco al di sopra del limite di riferimento superiore del 99° percentile) è stata segnalata nel 7-23% dei pazienti con COVID-19 a Wuhan, in Cina. Mentre la prevalenza del danno cardiaco può essere correlata con la prevalenza dello shock, la mancanza di un rilevamento sistematico della disfunzione cardiaca nei pazienti emodinamicamente stabili implica che questa associazione non può essere considerata certa.

La prognosi dei pazienti con COVID-19 e shock non è stata riportata sistematicamente.

• In uno studio su 150 pazienti provenienti da 2 ospedali di Wuhan, in Cina, lo shock è stato il motivo principale di morte nel 40% e potrebbe, almeno in parte, essere dovuto a miocardite fulminante.

Mancano studi sui fattori di rischio associati allo shock nei pazienti con COVID-19 e la maggior parte di quelli disponibili sono rapporti di stime non aggiustate.
Nonostante i limiti metodologici, questi studi suggeriscono che l'età avanzata, le comorbidità (in particolare il diabete e le malattie cardiovascolari inclusa l'ipertensione), il basso numero di linfociti, l'aumento del livello di D-dimero e possibilmente le lesioni cardiache sono fattori di rischio da considerare.

Supporto di sfiato: La prevalenza di insufficienza respiratoria ipossica nei pazienti con COVID-19 è del 19%. Rapporti recenti dalla Cina hanno mostrato che il 4-13% dei pazienti COVID-19 in questi studi ha ricevuto ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV) e il 2,3-12% ha richiesto ventilazione meccanica invasiva.
Sebbene la vera incidenza dell'insufficienza respiratoria ipossica nei pazienti con COVID-19 non sia chiara, sembra che circa il 14% svilupperà una malattia grave che richiederà ossigenoterapia e il 5% richiederà il ricovero in terapia intensiva e la ventilazione meccanica.
Un altro studio ha riportato su 52 pazienti in condizioni critiche con COVID-19: il 67% di questi pazienti.
Avevano la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), 33 (63,5%) hanno ricevuto cannula nasale ad alto flusso (HFNC), il 56% ventilazione meccanica invasiva e il 42% NIPPV.

Sintesi delle raccomandazioni per la gestione iniziale dei pazienti ipossici con COVID-19

4. TRATTAMENTO PER COVID-19

Sindrome da rilascio di citochine (CRS): La sindrome da rilascio di citochine è uno stato iperinfiammatorio caratterizzato da insufficienza multiorgano e livelli elevati di citochine.
Un recente studio dalla Cina ha dimostrato che il COVID-19 è associato a un elevato profilo di citochine che ricorda la linfoistiocitosi emofagocitica secondaria (HLH).
Alcuni autori suggeriscono addirittura di esaminare i pazienti in condizioni critiche con COVID-19 per HLH secondario utilizzando l'Hscore e che i corticosteroidi e altri agenti immunosoppressori possono essere utilizzati in pazienti con un'alta probabilità di HLH.
Sono necessarie ulteriori prove prima di poter formulare raccomandazioni sulle opzioni di trattamento per la sindrome da aumento delle citochine.